Los médicos del Ministerio de Salud sólo cuentan con bolígrafos y papel para anotar el historial clínico de los pacientes con COVID-19. Otros registran los datos en un disco duro que después es vaciado porque su capacidad llega al límite. La información que podría establecer qué tratamientos están teniendo éxito o determinar si algún medicamento afecta negativamente a los pacientes, como las cuestionadas hidroxicloroquina y cloroquina. Cada hospital elabora sus propios protocolos y maneja la pandemia con las pocas herramientas que tiene, sin dirección del Ministerio.
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Al otro lado del teléfono, por mensajes de voz en WhatsApp, habla un médico que trabaja en el Parque de la Industria. Se escucha agotado. Se incorporó al equipo que atiende a los pacientes infectados con el SARS-CoV-2 unos días después de que el hospital temporal comenzara a funcionar. De eso hace ya casi tres meses.
Cuenta de la falta de personal, de insumos y de medicamentos. Nos pide no publicar su nombre, por miedo a represalias.
— Estamos evaluando la opción de reutilizar el equipo, lavarlo o esterilizarlo, porque sabemos que con las compras atrasadas tendremos un déficit que puede afectarnos a nosotros y a los pacientes ¿Habrá o no equipo en los próximos turnos? No sabemos. Ese estado de ansiedad por un futuro incierto es lo que nos incomoda” —dice.
El médico cuenta que el panorama cada día es más complicado. El personal renuncia y es insuficiente. Explica que durante la primera semana de junio, en cada turno de 24 horas había únicamente un pediatra para 18 niñas y niños, un médico en la clínica de evaluación e ingreso, cuatro médicos para 143 pacientes catalogados con un diagnóstico leve, dos médicos para los 115 pacientes moderados y tres médicos para el área intensiva con 20 pacientes.
No hay personal suficiente para atender a los pacientes ni para llevar un registro que recopile y analice de manera sistemática datos de cómo avanza la enfermedad.
El Ministerio de Salud, asegura el médico, no cuenta con un sistema para registrar la respuesta de los pacientes a los fármacos, ni los efectos que estos tienen en los pacientes. No hay datos, analizados de manera conjunta, acerca de si un medicamento está funcionando mejor que otros o si alguno está perjudicando de manera similar a pacientes con determinado historial médico o enfermedades previas. No hay indicadores, no hay información.
“Individualizamos los casos y observamos la respuesta multisistémica del paciente. Es decir, que no empeore y que mejore”, resume.
“Los médicos llevamos la evolución de cada paciente de manera física y digital —añade—. Trabajamos sobre hojas de Word, pero en cada cambio de turno son borradas porque no hay nadie afuera que digite o que lleve un registro. Todo se maneja desde un Drive interno que se llena si no se depura esa información”.
El médico concluye que, como investigador, lamenta la pérdida de esta información: “No tenemos esa tecnología. Además, la documentación jamás saldrá del hospital porque es material contaminado”.
Una situación similar ocurre en el Hospital San Juan de Dios. En este centro asistencial que también atiende pacientes con COVID-19, los historiales clínicos de los pacientes “aún son a mano“. Así lo dice, Napoleón Méndez, jefe de la Sección Quirúrgica de este centro asistencial.
— Definitivamente no hay personal suficiente. Las tareas de registro de datos y monitoreo se hacen cuesta arriba porque a veces hay de 12 a 14 pacientes por médico. Y los equipos de protección personal disminuyen tus capacidades: ves menos, oyes menos, percibes menos. No hay un sistema de registro único como en otros países, que son grandes bases de datos. Los historiales son aún a mano, entonces los datos son difíciles de capturar“— explica Méndez.
En las últimas semanas, Méndez ha denunciado sobrepoblación en el área que se habilitó en el Hospital San Juan de Dios para atender a los pacientes con COVID-19. El espacio que fue creado para 15 personas, atiende entre 75 y 80 personas, según el médico.
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Alicia Chang, vicepresidenta de la Asociación Guatemalteca de Enfermedades Infecciosas y quien labora para la Unidad Nacional de Oncología Pediátrica, también señala la falta de sistemas de registro y estudios rigurosos que impide conocer los efectos que están teniendo los medicamentos en los pacientes con COVID-19. La médica explica que las conclusiones de este tipo de estudios permitirían determinar qué tratamientos deben priorizarse.
— Estos pacientes no están siendo ingresados en una base de datos para decir cuál es su outcome (resultado) después de recibir el tratamiento, lo cual se debe a que no tenemos personas dedicadas para hacer este trabajo, solo se les está dando el tratamiento con base en la opinión de los expertos que hicieron los protocolos (en cada hospital para el manejo de pacientes), dice Chang.
Chang además advierte que se primarán medicamentos para tratar esta enfermedad hasta que haya estudios con resultados contundentes.
— Esa evidencia no saldrá de nuestro país porque acá ninguna persona está siendo ingresada a estos estudios que tienen un rigor bastante fuerte, sino que esta decisión se tomará con base en la literatura que otros países producirán — puntualiza Chang.
Ronalth Ochaeta, asesor de la diputada Lucrecia Hernández Mack y quien también fue asesor de la congresista cuando dirigió la cartera de Salud en el gobierno pasado, explica que en cada hospital existe un comité de farmacovigilancia, encargado de la detección y evaluación de los efectos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos. Sin embargo, estos trabajan de manera individual y no existe ningún sistema unificado que permita compartir los datos recopilados.
— Si los comités de farmacovigilancia no funcionan y no hay protocolos de atención de posibles contagiados y de manejo de pacientes, tenemos un problema de información sobre todo para saber si los tratamientos que están aplicando en los servicios de salud están funcionando, y eso podría explicar la tasa de mortandad — afirma Ochaeta.
El médico del Hospital Temporal del Parque de la Industria con el que hablamos dice que hasta el momento no existe un comité formal de farmacovigilancia en este centro. Con distintos compañeros, asegura, han solicitado la conformación un equipo oficial, pero aún no tienen respuesta de parte de las autoridades del Ministerio de Salud.
Sobre estas deficiencias en el monitoreo, registro y análisis de casos, el viceministro de Salud, German Scheel, en conferencia de prensa aseguró que el MSPAS desarrolla un software para implementarlo en todos los establecimientos de la cartera. “De tal manera podremos tener un programa estandarizado a nivel de todos los hospitales para que toda esta información esté en total armonía”, aseguró el viceministro. No explicó la fecha en que dicho software estará habilitado.
Otra carencia que señala el asesor de la bancada Semilla es la inexistencia de protocolos de atención para posibles contagiados con COVID-19 y para el manejo clínico de los pacientes con esta enfermedad. La elaboración de estos fue delegada a los médicos de cada hospital del Ministerio de Salud que atienden la pandemia. “No hay un protocolo general que haya desarrollado el despacho superior —de la cartera— y que esté actualizado con los hallazgos de otros hospitales de distintas partes del mundo. Eso no solo nos ahorraría dinero, sino que también habría más eficacia en los tratamientos para los pacientes sin o con problemas clínicos —distintos al coronavirus—”, explica.
Esa información es confirmada por Napoleón Méndez s del Hospital San Juan de Dios. Según el médico, para elegir los fármacos que son usados como parte del tratamiento de los pacientes, en el centro asistencial se reúne junto con otros colegas para discutir y elegir la mejor opción, algo que también depende de la disponibilidad de fármacos que se tenga.
La vicepresidenta de la Asociación Guatemalteca de Enfermedades Infecciosas coincide con Ochaeta y Méndez. Chang también menciona que el uso de los medicamentos depende de su disponibilidad en los hospitales y de los protocolos de tratamiento que cada uno de estos ha establecido. “En el Hospital Roosevelt tienen un protocolo, en el Hospital Temporal del Parque de la Industria tienen otro y en el IGSS tienen otro más”, indica.
La médica afirma que actualmente en Guatemala se están usando medicamentos como el lopinavir y el ritonavir, antivirales usados comúnmente contra el VIH, así como tocilizumab, un fármaco empleado para el tratamiento de artritis reumatoide.
Uso de hidroxicloroquina y cloroquina en Guatemala
La cloroquina y la hidroxicloroquina, dos medicamentos cuestionados por distintas entidades, también son usados en Guatemala.
La vicepresidenta de la Asociación Guatemalteca de Enfermedades Infecciosas explica que la hidroxicloroquina es una variante de la cloroquina, pero que ambas son empleadas con efectos similares. Los dos medicamentos se utilizan en tratamientos para tratar y prevenir la malaria y se recetan también para enfermedades de origen autoinmune como el lupus o la artritis.
Chang añade que ambos fármacos fueron contemplados como tratamiento para la COVID-19 en distintos países, pues podrían disminuir la carga viral de la enfermedad. Sin embargo, señala que luego fueron cuestionados por los efectos secundarios que podrían tener en los pacientes, un aspecto que hasta ahora se desconoce en Guatemala, pues no existen mecanismos o estudios rigurosos para determinarlo como en otras naciones.
“Lo que quiero que quede claro es que ningún tratamiento ha sido aprobado para esta enfermedad. Todo el mundo lo que está haciendo es tratar de darle algo a sus pacientes que, se considera, pueda funcionar“, dice Chang.
Los dos fármacos han sido adquiridos por el Ministerio de Salud y el Instituto de Seguridad Social (IGSS) en medio del debate que ha generado el empleo de estos, una controversia que aumentó luego de que Donald Trump aseguró que ingería hidroxicloroquina para prevenir la enfermedad.
El Hospital Especializado de Villa Nueva y el Hospital Regional de Occidente de Quetzaltenango compraron cloroquina en los últimos días de abril. El Hospital Departamental de Puerto Barrios, Izabal, y el Hospital de Tiquisate, Escuintla, del IGSS, adquirieron este fármaco en la segunda quincena de mayo.
Además, el Hospital de Puerto Barrios del IGSS también adquirió hidroxicloroquina, derivada de la cloroquina, el 28 de mayo. Así lo registra el Sistema de contrataciones y adquisiciones del Estado de Guatemala, Guatecompras.
El Hospital Especializado de Villa Nueva adquirió mil tabletas de cloroquina por Q1,380; el Hospital Regional de Occidente de Quetzaltenango 7,200 tabletas por Q10,584; el Hospital de Puerto Barrios del IGSS, 1,300 tabletas por Q1,924; y el Hospital de Tiquisate del IGSS mil por Q1,500. En total, por las cuatro compras de cloroquina, se gastó Q15,388. .
El Hospital de Puerto Barrios compró 600 tabletas de hidroxicloroquina por Q2,080.
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Los cuestionamientos de la cloroquina e hidroxicloroquina
El 24 de abril, la Agencia de Medicamentos y Alimentación (FDA) del gobierno de Estados Unidos, advirtió de su uso fuera del ambiente hospitalario, sin supervisión médica, e informó que no se ha demostrado que la hidroxicloroquina y la cloroquina sean seguras y eficaces para el tratamiento o prevención de la COVID-19. Sin embargo, sí autorizó “su uso temporal durante la pandemia del COVID-19 para el tratamiento del virus en pacientes hospitalizados cuando los ensayos clínicos aún no están disponibles”.
En ese mismo comunicado la FDA también señaló que existen informes que evidencian cómo pacientes tratados con estos medicamentos sufrieron problemas cardíacos.
Dos días antes de ese pronunciamiento, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, adscrita al Ministerio de Sanidad de ese país, también emitió una advertencia sobre el uso de la cloroquina y la hidroxicloroquina. “Actualmente ningún ensayo clínico controlado y aleatorizado ha demostrado la eficacia de estos medicamentos para el tratamiento de pacientes con COVID-19. Hasta el momento, la información disponible sobre su acción antiviral procede de estudios in vitro y series de pacientes con limitaciones de tamaño y metodología. Se están llevando a cabo diferentes estudios para evaluar su eficacia y seguridad frente al SARS-CoV-2 -el otro nombre con el que se conoce esta enfermedad“, indicó esa institución.
El polémica aumentó el 25 de mayo, cuando la OMS informó que decidió suspender temporalmente los ensayos clínicos que practicaba con la hidroxicloroquina tras una investigación publicada por la revista médica The Lancet, en la que se cuestiona la eficacia y se alerta de efectos secundarios de este medicamento.
“El viernes, The Lancet publicó un estudio de observación sobre hidroxicloroquina y cloroquina y sus efectos en pacientes con COVID-19 que han sido hospitalizados. Los autores informaron que entre los pacientes que recibieron el medicamento, cuando se les suministró solo o con un macrólido, tuvieron una tasa de mortalidad más alta”, informó ese día Tedros Adhanom Gebreyesus, director de la OMS.
La investigación mencionada determinó que la mortalidad en el grupo estudiado que no recibió los fármacos fue del 9.3%, mientras que en el grupo que ingirió cloroquina -sin mezclarla con otros medicamentos- fue del 16%. La mortalidad en el grupo que recibió hidroxicloroquina y un antibiótico fue del 23%.
El estudio concluyó que no se puede afirmar que los dos medicamentos produjeron un beneficio a los pacientes con COVID-19. El análisis también determinó que el uso de estos fármacos está asociado con “una mayor frecuencia de arritmias ventriculares“ en las personas hospitalizadas con esta enfermedad.
Sin embargo, días después tres de los cuatro investigadores que participaron en la publicación de The Lancet se retractaron de esta. “No podemos seguir garantizando la veracidad de las fuentes de datos primarios” indicaron. Ellos además acusaron al cuarto autor, responsable de la compañía que recopiló la información en la que basaron su análisis y quien ahora se niega a dar acceso directo a los indicadores utilizados.
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Al ser consultado sobre el debate en torno a estos medicamentos y su uso en los hospitales guatemaltecos, el Ministerio de Salud, a través de su equipo de comunicación, envió una carta como respuesta. “Dentro de los protocolos que se han venido instaurando, con la finalidad de lograr los mejores resultados en la recuperación de los pacientes diagnosticados con COVID-19, se instituyó temporalmente el uso de la cloroquina, en algunos casos sola y en otros casos aunada a la azitromicina, sin embargo, se determinó que podía causar algún otro tipo de problema que nosotros necesitábamos que no se presentara en los pacientes, es por ello que se empezaron a utilizar otros tratamientos“, se explicó en el escrito firmado por Dania Hernández, directora del Hospital Temporal del Parque de la Industria.
En este documento también se menciona que los resultados del tratamiento de cloroquina más azitromicina fueron positivos y que “ninguno de los pacientes presentó ningún tipo de complicación secundaria”.
El médico del Hospital Temporal del Parque de la Industria matiza la información de la directora del mismo centro: “En un inicio utilizamos cloroquina e hidroxicloroquina, pero nos dimos cuenta de que algunos pacientes sufrían de arritmias cardíacas y, aunque ninguno resultó lesionado, el riesgo era mucho mayor que el beneficio. Así que lo descontinuamos”, detalla.
El IGSS informó, por medio de su unidad de comunicación, que el “medicamento al que se hace referencia cuenta con el aval del Ministerio de Salud y Asistencia Social, con licencia y registro el sanitario respectivo. Hasta el momento éste se ha utilizado como opción terapéutica y no se ha recibido ningún contraindicación o retiro del fármaco por parte del ente rector de la salud en el país. Es importante resaltar que el medicamento en cuestión podría tener efectos secundarios si se utiliza en cantidades fuera de la prescripción médica”.
El lunes 14 de junio la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) revocó la autorización para la utilización de hidroxicloroquina y cloroquina en pacientes de COVID-19. La científica jefa de la FDA, Denise Hinton, en una carta al vicesecretario adjunto de la Autoridad para la Investigación Biomédica Avanzada y Desarrollo (BARDA, en inglés), Gary Disbrow, señaló que, con base a datos, como resultados de análisis clínicos, han concluido que es probable que el fármaco “no sea efectivo” frente a la COVID-19. Al mismo tiempo explicó que “los beneficios potenciales del medicamento para este uso no compensan sus riesgos conocidos y potenciales”.
