En los servicios de salud pública de Guatemala es un reto conseguir la Píldora Anticonceptiva de Emergencia (PAE), conocida popularmente como pastilla del día después. El sistema de salud sólo la entrega a víctimas de violencia sexual, pero no hay disponibilidad para todas. Las limitaciones dificultan el acceso y obligan a las mujeres que la necesitan a pagar por ella en las farmacias, a precios altos y sin información clara sobre cómo emplearla.
Las miradas de los trabajadores de una farmacia están sobre Mariah y su pareja. Escuchan la petición de él, con lo que parece una mezcla de curiosidad y de juzgamiento.
Hace unas horas, tuvieron un accidente; mientras mantenían relaciones sexuales el condón se rompió.
Él se inclina frente al mostrador de la farmacia y pide una pastilla del día después. La pregunta hace que todo el personal de la farmacia le preste atención. Uno de los trabajadores le cuestiona si la pastilla es para la mujer que lo acompaña y si ella es mayor de edad. Mariah tiene 26.
Después del interrogatorio y de pasar los filtros que en la farmacia han decidido poner, una de los trabajadores les da los precios de varias opciones. Eligen la más económica, pagan y salen del lugar.
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La escena no es inusual. Esta situación que vivió Mariah —nos pide omitir su apellido, para evitar exponerse— en una farmacia de Quetzaltenango, la viven muchas personas. Lo enfrentan cuando quieren adquirir la Pastilla Anticonceptiva de Emergencia (PAE), también conocida como «pastilla del día después».
Este medicamento, denominado levonorgestrel, se debe tomar inmediatamente después de una relación sexual en la que existió un riesgo de embarazo. El límite está en los cinco días (120 horas) después de la relación, aunque la efectividad disminuye conforme pasa el tiempo.
Funciona en dos vías. Por una parte, eleva los niveles de hormonas en el cuerpo de la mujer y esto evita la ovulación. Y si no hay óvulo que fecundar, no se puede dar un embarazo.
Además, hace que se espese el moco cervical para que los espermatozoides no se muevan con facilidad y evitar que lleguen al óvulo. Si previo a tomar la pastilla hubo fecundación —el óvulo y el espermatozoide se unieron— la píldora no será útil. Por eso, es importante consumirla cuanto antes si se quiere evitar un embarazo.
Pastillas solo para víctimas de violación
En la Guía Nacional de Planificación Familiar de Guatemala se explica que la píldora de emergencia está indicada para varios escenarios. Para evitar los embarazos en relaciones sexuales sin protección, en accidentes durante el uso de un método anticonceptivo y tras abusos sexuales o violaciones. Además, el Programa Nacional de Salud Pública ha dado instrucciones de usarla en estos casos.
Aun así, el acceso en los servicios del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) no se garantiza para todos estos casos. En los 42 hospitales públicos sólo está disponible para víctimas de violencia sexual.
La pastilla sólo se da en las emergencias de estos centros, a través de las clínicas de violencia sexual. Para recibirla, uno de los requisitos es que la mujer sea víctima de violencia sexual.
Otras condiciones de la coordinación de hospitales son que la mujer no esté embarazada y que hayan pasado menos de 120 horas desde la relación sexual.
Si es una niña que aún no ha tenido su primera menstruación, pero el personal de salud observa otros signos de pubertad, se le puede dar la PAE.
Las mujeres también pueden asistir a una clínica de planificación familiar, ubicada en las consultas externas de los hospitales públicos. Pero si el preservativo se rompió, olvidó tomar su anticonceptivo o ella y su pareja no usaron métodos, no le darán el anticonceptivo de emergencia.
«Que en Guatemala la PAE solo se encuentre en los protocolos de atención a víctimas de violencia sexual es una limitante. Si alguna mujer quiere utilizarlo después de una relación sexual sin protección no puede hacerlo en el sistema de salud público», dice Mirna Montenegro, directora del Observatorio en Salud Sexual y Reproductiva (OSAR).
Montenegro, cuestiona el hecho de que el sistema de salud público de Guatemala sólo entregue las pastillas anticonceptivas de emergencia a sobrevivientes de violencia sexual. La especialista recuerda que es común que —por la misma falta de información— adolescentes tengan relaciones sexuales sin protección.
«Entonces, el riesgo de un embarazo no deseado también lo tenemos ahí y tienen que comprar la pastilla por su cuenta porque no la encuentran en los servicios de salud pública», explica.
Baja cobertura de la pastilla del día después
En Guatemala, el Ministerio de Salud usa la píldora anticonceptiva de emergencia desde 2012, cuando implementaron las clínicas de violencia sexual. En ese año, según información pública entregada a Ocote, se brindó de forma gratuita a 3,377 mujeres. El número aumentó al siguiente año: 5,690. Una década después, la cobertura ha disminuido.
En 2022 la recibieron sólo 1,358 mujeres. La distribución ha tenido una tendencia a la baja desde hace seis años. En 2015, la cobertura fue de 5,741 y en 2016 fue de 3,891.
Al revisar las compras de pastillas anticonceptivas de emergencia, puede verse que también disminuyeron en los últimos años.
En respuesta a una solicitud de información de Ocote, el Ministerio de Salud indicó que en 2019 y 2020 adquirió 2,500 tabletas cada año. Pero para 2022 solo compró 500 (según el MSPAS, ese año, en total, se dieron 1,358 pastillas porque tenían píldoras en existencia de años anteriores).
Ocote pidió información de las compras del 2012 al 2022 pero el ministerio sólo entregó los datos de esos tres años.
En 2021 el MSPAS no compró pastillas. Según Sandra Valdez, del equipo de comunicación social del ministerio, ese año Salud solicitó la compra, pero se canceló porque el proveedor había ofrecido el producto con pocos meses de vida útil.
Por las 500 píldoras de emergencia de la marca comercial Postinor que compró el ministerio en el 2022, pagó Q40 mil en total. Fueron Q80 por unidad. Para 2023, el 23 de marzo el Ministerio de Salud lanzó en Guatecompras una convocatoria para comprar 500 pastillas. El plazo para presentar ofertas terminó el 28 de marzo; al cierre de este reportaje aún no se había adjudicado la compra.
Carlos Morales, técnico normativo del componente de planificación familiar del Programa Nacional de Salud Reproductiva, justificó la reducción de la compra en una baja demanda y en la vida útil de la píldora.
«Nosotros como misterio compramos de acuerdo a la demanda real, a la necesidad de cada servicio. Si los servicios no lo solicitan, nosotros no podemos pedir más. Además la farmacéutica que nos vende nos da cierta cantidad pero con una vida útil de muy pocos meses. Para comprarla debe tener más de 18 meses antes del vencimiento, de lo contrario corremos mucho riesgo», dijo Morales.
Aunque el trabajador del MSPAS asegura que la demanda disminuyó, lo cierto es que las cifras de pastillas entregadas a víctimas de violencia sexual están muy por debajo del número de casos de violencia sexual que atiende el MSPAS.
En 2022, las clínicas de violencia sexual del ministerio atendieron a 4,051 mujeres. Si se cruza este dato con el número de mujeres que recibieron la pastilla ese año, esto implica que solo la recibieron 34 de cada 100 mujeres.
La tendencia en los años anteriores fue similar:
La comparación entre las pastillas entregadas y los casos de violencia sexual es aún más crítica cuando se hace con las denuncias del Ministerio Público. En 2022 el Observatorio de las Mujeres contó 8,518 violaciones. En este año, el ministerio entregó la PAE a menos del 20 por ciento de esa cifra.
«Me parece incoherente que con tanta violencia sexual compren menos pastillas, es una acción negligente que no esté disponible siempre», dijo Hescarleth Membreño, coordinadora de programas de Tan Ux´il, organización que se dedica a promover la salud sexual en el departamento de Petén.
En relación a la discrepancia, Carlos Morales, del Programa Nacional de Salud Reproductiva, dice que no todas las mujeres agredidas solicitan la pastilla y no todas la necesitan.
«Depende la edad, algunas son muy pequeñas y no han tenido un periodo menstrual, o no la solicitan. Yo no puedo obligar a alguien a tomarla. También dependerá del periodo menstrual en que estén, de su periodo fértil», dijo Morales.
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También se puede acceder a la pastilla del día después en los centros y puestos de salud, pero la realidad es que apenas se entrega en estos lugares.
Según la base de datos proporcionada por el Ministerio de Salud a través de información pública, hay centros y puestos de salud que solo dieron una pastilla en los últimos 10 años. Por ejemplo, el puesto de salud de la aldea Belén, en Cahabón, Alta Verapaz y los centros de salud de El Naranjo, Petén y Concepción Las Minas, Chiquimula.
Otros no han dado ninguna, como en el puesto de salud del Cantón Tierra Colorada Baja, una comunidad rural que está a cinco kilómetros del área urbana de Quetzaltenango. Aunque sí exista demanda de las mujeres.
El personal del Puesto de salud de Tierra Colorada Baja cuenta que han llegado mujeres a pedir la pastilla del día después porque no tienen el dinero para comprarla en una la farmacia. Las razones son diferentes: se les rompió el condón, olvidaron tomar el anticonceptivo oral diario o no usaron protección.
Los trabajadores les explican que no tienen; no los abastecen de ese insumo. Esto, dicen, sucede porque en los servicios de salud pública la PAE es sólo para víctimas de violencia sexual que son atendidas en la emergencia de hospitales.
«Las que consiguen el dinero la compran, las que no, se tienen que aguantar el embarazo que no quieren», dice una de las trabajadoras de salud que prefiere no identificarse por temor a represalias en su trabajo.
En la clínica de planificación del Hospital Regional de Occidente, de Quetzaltenango, tampoco han entregado ninguna pastilla anticonceptiva de emergencia en los últimos diez años.
El personal informó que no tienen disponible esta pastilla, pero suelen recomendar el método de Yuzpe, también conocido como régimen combinado. Esta es una alternativa que consiste en el uso de anticonceptivos orales en dosis altas para retrasar o impedir la ovulación y así evitar el riesgo de embarazo.
Linda Valencia, expresidenta de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, explica que entre el método Yuzpe y la PAE no hay una gran diferencia en cuanto a eficacia, pero sí en relación a efectos secundarios para las mujeres. Sobre todo en dolores abdominales, náuseas y vómitos que con el método Yuzpe son más intensos y frecuentes. Esto, debido a que se necesitan más pastillas para lograr la cantidad de hormonas necesarias.
«Todas las mujeres que la necesiten, en cualquier circunstancia, deberían poder acceder a la píldora de emergencia en todos los servicios de salud», dice Valencia.
El 21 de mayo de 2020, el Ministerio de Salud compartió una circular con lineamientos de planificación familiar y logística para los servicios de salud reproductiva durante la pandemia. En uno de los puntos recomienda a los trabajadores de salud que cuando no tengan la pastilla anticonceptiva de emergencia, las sustituyan con píldoras anticonceptivas orales en dosis altas.
Pero tampoco es seguro que en los centros y puestos de salud haya estos anticonceptivos.
Desde hace seis meses, en Tierra Colorada Baja no tienen anticonceptivos orales para aplicar el método Yuzpe. Están desabastecidos. No hay PAE y tampoco insumos para substituirla.
Este no es un caso aislado. En el Área de Salud de Guatemala, hasta el 22 de marzo había un desabastecimiento de métodos anticonceptivos orales. Esto quedó evidenciado en un reporte del subcomité de aseguramiento de anticonceptivos que compartió el Osar Juvenil.
Morales, del Programa Nacional de Salud Reproductiva, negó que el Ministerio de Salud esté desabastecido de métodos anticonceptivos orales, aunque dijo que están esperando un embarque para abastecer a todos los servicios. «Nosotros la compramos, pero ha costado que venga el embarque», aseguró.
Sumó que por la pandemia el abastecimiento ha sido complicado pero entre centros y puestos de salud se pueden «hacer un préstamo». El servicio que tiene puede darle al que no tiene, dijo.
Ante la falta de disponibilidad de la pastilla de emergencia y de los métodos anticonceptivos orales, organizaciones no gubernamentales cubren el vacío. Este es el caso de la organización Tan Ux´il, que por medio de 70 jóvenes promotores llevan información sobre salud sexual y métodos anticonceptivos a comunidades de Petén. También disponen de la pastilla de emergencia que venden a un bajo costo, entre Q50 y Q70.
«Debemos reflexionar que las mujeres necesitan alternativas de salud sexual y reproductiva porque ven la necesidad económica y ya no pueden tener más hijos. Debemos pensar en las adolescentes que no tienen dinero para acceder a la píldora y no quieren tener hijos», explica Hescarleth Membreño, coordinadora de programas de la organización Tan Ux´il, en Petén.
«Muchas veces las mujeres no deciden tener relaciones sexuales, la pareja las obliga, pero por cuestiones culturales no se denuncia esta violación», agrega.
Pagar por la pastilla del día después o seguir el embarazo
Fátima tiene 19 años. Vive en el occidente de Guatemala. En octubre de 2022 se vio en una situación en la que necesitó usar la pastilla del día después. El condón se rompió. No fue a un servicio de salud pública porque no sabía si ahí se la iban a dar.
Su pareja fue a comprarla a una farmacia de Quetzaltenango. Fátima no tenía dinero, así que él asumió el gasto: pagó Q169 por una pastilla.
Les pareció un precio abusivo. «Imagínate las personas que no tienen ni para comer, no tendrán dinero para esta pastilla», dice hoy Fátima.
El salario mínimo diario para los trabajos no agrícolas es de Q104.10, en los departamentos de Guatemala. En los demás departamentos, es de Q101.18. El presupuesto de un día no alcanza para comprar la PAE.
En las cadenas de farmacias de Guatemala, hay diversas marcas y precios. Ocote consultó en cuatro establecimientos. La más económica es Postday. Cuesta Q125, pero no está disponible en todas. La que con más frecuencia se encuentra es Postinor y tiene un costo entre Q158 y Q176.
De acuerdo a su experiencia, Valencia aclara que no existe relación entre la efectividad de la píldora anticonceptiva de emergencia y la marca. «Hay genéricas y de marca. El nombre o la marca es lo que influye en el precio y no la calidad», explicó Valencia.
En otros países de Latinoamérica el acceso a la pastilla anticonceptiva de emergencia es gratuito, no sólo para víctimas de violación. Está respaldado por ley.
En Argentina, por ejemplo, la píldora del día después debe ser gratuita porque está incluida en el programa médico obligatorio de la Ley Nº 25.673. Periodistas argentinas consultadas por Ocote explicaron que aunque existe la ley en algunos lugares del país se cumple y en otros no.
En Chile la ley 20.418 restableció la entrega de la PAE en el servicio de salud pública luego que fuera prohibida en el 2007.
El Protocolo para la entrega de anticoncepción de emergencia 2021 del Gobierno de Chile informa que la píldora anticonceptiva de emergencia debe estar disponible y ser entregada de forma gratuita en todos los establecimientos de la red pública de salud del país. La recomienda en accidentes durante el uso de un método anticonceptivo, y tras relaciones sexual sin método, si se quiere evitar un embarazo.
En Colombia, las píldoras de anticoncepción de emergencia son parte del Plan Obligatorio de Salud.
Las consecuencias de la falta de información
Antes de la pandemia de COVID-19, en el Hospital Regional de Quetzaltenango había puestos con panfletos sobre los métodos anticonceptivos. Eran al menos seis diferentes, pero para prevenir el contagio del virus se retiraron los espacios de distribución de este material. El 14 de marzo de 2023 sólo había dos: de las operaciones para hombres y para mujeres que no desean tener hijos. De la PAE nunca han tenido información, confirmó el departamento de comunicación social del hospital.
«Tener el medicamento de la anticoncepción de emergencia puede ser complicado, por la distribución. Pero proponemos que haya información en las clínicas sobre la anticoncepción de emergencia», dice Mirna Montenegro, la directora del OSAR.
En general, la población tiene muy poco acceso a información sobre la pastilla anticonceptiva de emergencia. Desde el Ministerio de Salud, apenas se da. Carlos Morales, del MSPAS, aseguró que en noviembre de 2022 se imprimieron trifoliares sobre la píldora de emergencia. Asegura que recientemente se repartieron en hospitales y áreas de salud.
Esta falta de datos hace que la desinformación circule más fácilmente. Y esto tiene consecuencias.
Una de ellas es que hay personas que creen que pueden tomar esta píldora de manera habitual, como un método anticonceptivo más.
«La píldora es un método de emergencia que no debe utilizarse a menudo. Lo ideal es usar un método anticonceptivo regular como el condón, el inyectable mensual, las pastillas orales, el implante o la T de cobre», explica Montenegro.
«Aunque el Manual Mundial para Proveedores de la OMS dice que no hay ningún límite de cuántas pastillas se pueden tomar en cierto tiempo, tomarlas constantemente no es recomendable. Cambia el ciclo menstrual y eso puede hacer más fácil que te embaraces y es lo que no quieres», explica Membreño, de la organización Tan Ux´il.
Ixchel Mejía Jerónimo vive en Chichicastenango y es parte de la Red de Mujeres de Quiché, donde promueven los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. Conoce a varias adolescentes que han comprando la pastilla de emergencia.
«La información es limitada. Muchas no la conocen y quienes saben para qué es, lo saben mal, porque la usan muy seguido, hay información errónea. Es necesario que el ministerio la de a conocer con la información científica y que las mujeres puedan acceder a ella sin pagar en una farmacia”, dice Mejía.
En las mismas farmacias, que proveen la píldora, tampoco hay mucha información. Cuando Mariah —la mujer del inicio de este texto— y su pareja fueron a la farmacia de Quetzaltenango a comprar la pastilla, el personal de la farmacia les cuestionó si ella era mayor de edad. Pusieron esa condición para venderles el medicamento.
En realidad, independientemente de las políticas de la farmacia, la pastilla anticonceptiva de emergencia pueden consumirla adolescentes menores de edad. Así lo indica la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Cuando fue a comprar la píldora, el novio de Fátima —la otra mujer de esta historia— esperó a que algunos clientes salieran. Aun así, le aseguró a ella que sintió la incomodidad de las personas que estaban en el lugar.
«Es un tema muy polémico porque la sexualidad sigue siendo un tabú. Decir que eres una persona sexualmente activa está mal visto», dice Fátima.
«Es necesario para las mujeres que no queremos tener hijos, pero queremos disfrutar de nuestra vida sexual activa con responsabilidad», añade Mariah. «Aunque usemos métodos anticonceptivos puede surgir una emergencia, un accidente, la pastilla debería ser un recurso para todas y no solo para quienes tengamos dinero para comprarla».
