Beatriz Benítez  |  Revista GatoEncerrado • Fotos: Émerson Flores y cortesía Minsal

Yessenia del Carmen Quiteño se levanta de una silla de plástico y camina un poco lento hacia el centro del patio de su casa. Allí hay mejor luz para grabar el video de la entrevista. Con cuidado, se sienta nuevamente y se acomoda. Tiene 34 años y desde los siete padece diabetes. Hace dos años le amputaron un dedo del pie. La herida se le infectó y los médicos decidieron hacerle una cirugía en la planta del pie.

Según un informe de la Organización Mundial de la Salud, las complicaciones producidas por la diabetes pueden derivar en amputación de miembros inferiores, así como en la pérdida visual, infarto del miocardio, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal y hasta llevar a la muerte prematura. En el embarazo, la diabetes mal controlada aumenta el riesgo de muerte fetal y otras complicaciones.

Yessenia es originaria de la Isla Montecristo, ubicada en el municipio de Tecoluca, al sur del departamento de San Vicente, a una hora con 30 minutos de la capital, San Salvador. Para llegar al lugar, hay que abordar una lancha en la comunidad La Pita y navegar por el río Lempa alrededor de 15 minutos. Allí viven 34 familias. La vida en la isla es bastante tranquila pero con carencias económicas y de transporte. Cuando aumenta el oleaje del agua se hace más difícil navegar para salir o entrar al lugar.

Después de la amputación, Yessenia regresó a la isla, pero por recomendación del médico y de la familia se fue a la casa de una sobrina para ir a su cita de curación. Ahí pasó cinco meses y luego se movió a la casa de una hermana. Le dijeron que así evitaría caminar mucho y mojarse el pie. Tampoco tenía cinco dólares para pagar una lancha a diario. En casa de su familiar tenían al menos una motocicleta y la llevaban todos los días a la unidad de salud más cercana, en la comunidad Santa Marta.

Sin embargo, Yessenia no se sintió conforme con la atención que le brindaron en esa unidad de salud y se trasladó a San Carlos Lempa, a unos ocho kilómetros de Santa Marta. Ella cuenta que tomó esa decisión porque en ocasiones no encontró a la enfermera y la doctora se negó a curarla, aduciendo que no era su responsabilidad. Yessenia cree que por la falta de atención oportuna se le infectó la herida, lo que llevó a que le operaran la planta del pie.

A nivel mundial, el número de personas que sufre diabetes ha aumentado de manera continuada durante los últimos años, superando los 460 millones en 2019, casi 100 millones de personas más que en 2011, y se estima que al cierre de 2045 sobrepase los 700 millones.

En El Salvador, una Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas No Transmisibles en la población adulta realizada en 2015, ENECA-ELS, reveló que la prevalencia nacional de diabetes mellitus en la población de 20 años o más era de 12.5 %, lo cual representa 487 mil 875 personas, de una población de 6.7 millones. El porcentaje es más alto que en otros países. Al examinar por sexo se observó que la prevalencia de diabetes mellitus fue mayor en mujeres.

Según los datos del Ministerio de Salud (Minsal), durante los últimos cuatro años y medio, la diabetes mellitus se ha mantenido dentro de las 10 principales causas más frecuentes de consulta, egresos hospitalarios y muertes.  Entre 2016 y junio de 2020, la diabetes mató a 2,637; el sistema público dio 1,596,096 consultas y los egresos hospitalarios llegaron a 45,223. En ese mismo periodo, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) reporta 760 defunciones; 845,045 consultas y 13,485 egresos hospitalarios.

Al unir las estadísticas del Minsal y del ISSS, entre 2016 y junio de 2020, murieron un total de 3,397 personas a causa de la diabetes; el sistema atendió 2.4 millones de consultas y registró 58,708 egresos hospitalarios. “La diabetes es una pandemia y solo nosotros andamos pregonando sobre diabetes”, dice Ricardo Domínguez, quien es licenciado en educación para la salud y trabaja en la Asociación Salvadoreña de Diabetes (Asadi), una organización sin fines de lucro que ofrece consultas y programas de educación y capacitación familiar para el cuido y prevención de la diabetes. Durante varios años, Asadi también ha trabajado en convenio con el Ministerio de Salud para dar asistencia en los centros de salud pública de forma gratuita. Eso le ha permitido observar más de cerca cómo es la atención en clínicas y hospitales públicos. Domínguez lamenta que solo el Día Mundial de la Diabetes, el 14 de noviembre, se hable del tema.

 Las barreras de acceso a la salud: un análisis desde el punto de vista de médicos

Tres médicos especialistas consultados para este artículo coinciden en que las deficiencias persistentes del sistema de salud se centran en la falta de estrategias de educación en salud preventiva, diagnóstico temprano, personal médico capacitado y acceso a medicamentos.

Durante la emergencia por la pandemia COVID-19, las barreras de acceso a la salud aumentaron. A Yessenia le fue más difícil seguir con sus chequeos médicos semanales e ir a traer la insulina al hospital de Usulután, a unos 53 kilómetros. Quería evitar contagiarse del virus, tampoco había transporte público para movilizarse, ya que el Gobierno suspendió el servicio. Un transporte privado costaba 35 dólares. Sin el medicamento, Yessenia dice que sintió bajones, pero su salud no llegó a complicarse.

Según la OMS, la diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre). Hay tres tipos de diabetes. La diabetes de tipo 1 (anteriormente denominada diabetes insulinodependiente o juvenil) se caracteriza por la ausencia de síntesis de insulina. La diabetes de tipo 2 (llamada anteriormente diabetes no insulinodependiente o del adulto) es la más común y tiene su origen en la incapacidad del cuerpo para utilizar eficazmente la insulina, lo que a menudo es consecuencia del exceso de peso o la inactividad física. La diabetes gestacional corresponde a una hiperglicemia que se detecta por primera vez durante el embarazo. El endocrinólogo salvadoreño Máx Molina agrega que en la población latinoamericana  también predomina el factor hereditario.

De hecho, Yessenia cree que padece diabetes por herencia. Su padre murió de esa enfermedad y su hermana también es diabética.

En opinión del doctor Molina, la atención de la diabetes se ha mantenido con un enfoque tradicional: mucho énfasis en la atención curativa o tratamiento de las complicaciones y con poca apuesta a la educación y prevención. “La idea de la población es voy a consultar porque me siento mal, y como la diabetes no duele, la gente no consulta”, dice el médico.

El endocrinólogo Manuel Zometa considera que hace falta educar más a la población y tener en cuenta que el tratamiento no solo debería de ser farmacológico, ya que con ejercicio y dieta pueden controlar la enfermedad.

“La diabetes no tiene cura pero sí puede tener remisión. Con remisión nos referimos a que el paciente entra en una conducta rigurosa de los estilos de vida. En esta conducta rigurosa puede que el paciente se quede sin ningún fármaco; eso sí, si el paciente suspende sus ejercicios y su dieta, nuevamente cae en hiperglucemia (azúcar elevada) y las complicaciones vuelven a surgir”, advierte.

“La educación diabetológica debe de estar desde el inicio y en todo el curso de la enfermedad. Lograr educar un paciente con diabetes se vuelve la pieza fundamental porque un paciente educado es un paciente con el cual el médico puede dialogar y el paciente puede hacer propuestas” indica.

Según el médico, lo ideal sería que los pacientes tengan a disposición todo un equipo multidisciplinario; pero, la realidad es que en algunas unidades de salud no hay personal suficiente para atender.

A criterio del doctor Zometa, el sistema de salud también falla en no brindar un diagnóstico temprano de la enfermedad.  Explica que el 90 % de pacientes diabéticos son tipo 2 y estos son atendidos por médicos generales en el primer nivel (clínicas o unidades de salud), en donde la mayoría de exámenes de rutina son limitados. “La mayor cantidad de exámenes se necesitan en el momento del diagnóstico y aquí quizá en donde tenemos muchas fallas para la detección temprana de complicaciones”, sostiene el médico.

El doctor Molina dice que a partir de parámetros clínicos se puede observar los factores de riesgo como obesidad y sedentarismo, “el problema es el tiempo”. “Porque usted tiene 10 o 15 minutos con un paciente, si tuviera 30 a 40 minutos le pudiera dar un historial completo, identificando los riesgos, aunque usted llegara por un dolor de cabeza”.

El estudio “Dimensión de las barreras de acceso a los servicios de salud de las Américas: mapeo de las encuestas de hogares” halló que la inexactitud diagnóstica es una de las barreras que enfrentan las personas. La investigación es una publicación de la Revista Panamericana de Salud Pública de la Organización Panamericana de la Salud, publicada el 17 de agosto.

Zometa explica que un diagnóstico de la diabetes a tiempo evita otros daños en los órganos, los cuales son irreversibles. “En nuestro país la principal causa de insuficiencia renal todavía se sigue titulando que es un paciente diabético mal controlado o que tuvo demasiado impacto con el tiempo de su hiperglicemia (elevación de la azúcar) y que de manera crónica fue haciendo los daños en los órganos”.  En las estadísticas del Ministerio de Salud, la insuficiencia renal aparece entre las cinco principales causas de muerte.

Otra limitante es acceso a otros medicamentos. Según Zometa, el mercado dispone de más de 30 medicamentos para pacientes con diabetes; sin embargo, en el primer nivel de atención solo se dispone de dos antidiabéticos que son metformina y glibenclamida y el segundo nivel (hospitales) de dos tipos de insulina.

Políticas más agresivas

Ricardo Domínguez asegura que el sistema de salud tampoco cuenta con un programa de atención específico para atender a personas diabéticas. “Hay bastante vacío. No hay programas educativos, al menos en diabetes, puede haber programas del niño sano, VIH, esos sí tienen su dinero ya previsto, pero en diabetes no le apostamos. Al menos, nosotros cuando vamos a una unidad de salud y le preguntamos al educador que está ahí, mire: ¿y el programa de diabetes? no hay”.

En marzo de 2015, el Ministerio de Salud publicó un documento de unas guías de buenas prácticas clínicas para la atención de pacientes con diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica, ante una prevalencia creciente de enfermedades crónicas no transmisibles; sin embargo, se desconoce si con el cambio de Gobierno se mantiene vigente.

El pasado 1 de diciembre, el Ministerio de Salud inauguró la primera Unidad Cardiometabólica en el Hospital Zacamil, en el municipio de Mejicanos, de San Salvador. Según explicaron, la unidad cuenta con un equipo multidisciplinario para atender a pacientes con síndrome metabólico, es decir, personas con factores de riesgo de enfermedades cardíacas y diabetes.

Para este artículo, se solicitó una entrevista con la directora Nacional de Enfermedades No Transmisibles del Ministerio de Salud, Mayra Erazo, pero, al cierre de esta nota, la encargada de comunicaciones del Ministerio de Salud no había emitido respuesta.

Domínguez dice que el presidente de Asadi, Roberto Cerritos, ha intentado que se discuta la creación de una ley especial para atender pacientes diabéticos; sin embargo, hay intereses políticos de por medio.

En 2015, la Asamblea Legislativa aprobó una reforma a la Ley de Educación para controlar la venta de alimentos con alto contenido de grasa, sal y azúcar en las tiendas y cafetines escolares. El doctor Molina dice que habría que ver los resultados, pues la medida no tendría impacto si los niños compran alimentos chatarras al salir de la escuela o los consumen en sus casas.

“Eso tiene que ir a la par de un esfuerzo de educación en la población, porque al final el responsable del cuido es cada quien, sí es una obligación del Estado brindarle la salud pero usted como individuo tiene la libertad de decidir”, dice Molina, quien también considera necesario implementar otras medidas que desincentivan el consumo de ciertos alimentos, como es caso de México que puso impuestos a las bebidas azucaradas.